Negativas de plano de saúde: saiba como resolver

Se você solicitou um reembolso ou pediu para dar entrada em algum procedimento específico de saúde, mas por algum motivo a sua operadora se recusou a atender, nós poderemos ajudá-lo. Isso porque, pela lei, nenhuma doença pode ser excluída da cobertura dos planos de saúde.

Aliás, recentemente, foi promulgada a Lei 14.454/22 que colocou fim ao chamado rol taxativo. E o que isso significa? 

A Agência Nacional de Saúde Suplementar, conhecida por ANS é a responsável por regulamentar e fiscalizar os planos de saúde. Uma das atribuições dessa agência é elencar quais doenças e tratamentos devem ser cobertos pelas operadoras. Ocorre que muitas enfermidades ou novos tratamentos não estão nessa lista e, por esta razão, as empresas que gerenciam esses planos se negam a prestar o atendimento. A grande discussão até a promulgação da lei era se esse rol é taxativo ou exemplificativo. Em outras palavras: se somente as doenças e tratamentos expressamente elencados é que devem ser cobertos

De acordo com a nova legislação, essa lista deve servir apenas como referência para os planos de saúde.  Desta forma, as operadoras poderão ser obrigadas a oferecer cobertura de exames ou tratamentos que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos publicado pela ANS.

Apesar da nova legislação trazer expressamente essa obrigação para as empresas, na prática a situação não mudou muito e diversos planos de saúde continuam negando cobertura aos seus conveniados. 

Casos mais comuns de negativas de cobertura

Não existe um item ou procedimento específico que os convênios se neguem a custear de maneira padronizada. Porém, aqueles tratamentos ou exames mais custosos, em regra, são os quais os consumidores tendem a ter mais dificuldades para realiza-los.

Entres eles, a negativa para o pagamento de próteses e cirurgias são bastante comuns. Em muitos casos o convênio médico se nega a pagar a prótese ou material especificado pelo médico, sob alegação que outros similares existentes no mercado têm a mesma eficiência. Mas essa prática é ilegal, pois quem decide o tratamento mais adequado e, por consequência, os materiais a serem utilizados, é o médico que assiste o paciente. 

Desta forma, em caso de recusa do plano de saúde em custear o material especificado, a justiça determina de forma imediata a cobertura nos exatos termos solicitados pelo profissional de saúde.

O pedido de exames mais complexos e custosos também não são bem aceitos pelas operadoras. À exemplo das próteses, se referido exame é necessário para o diagnóstico de determinada enfermidade, a realização e custeio pela operadora é obrigatória. Um dos exames cuja recusa de cobertura mais se questiona se destina à investigação de diversos tipos de câncer, chamado pet scan. Apesar das empresas teimarem em dizer que não foram contratados pelos clientes, o custeio é obrigação das operadoras.

Não raras as vezes a realização desse procedimento é negado de forma ilegal pelas empresas, que diante de decisões judiciais são forçadas a realizá-los. Ainda com relação ao tratamento de câncer e doenças raras, o pagamento de medicamentos de alto custo pelas operadoras de plano de saúde repetidamente são negados, mesmo sendo esse um direito dos pacientes. Violado tal direito, e tendo o paciente proposto uma ação judicial, não restará ao convênio médico opção, a não ser cumprir a determinação da justiça.

Esses são apenas exemplos, mas muitos outros casos de negativa de cobertura são comuns, como por exemplo cirurgias bariátricas e reparadoras, tratamentos fisioterápicos, atendimento por home-care e tantos mais que é impossível elencar todas as hipóteses. Mas não importa qual é a necessidade do paciente, o fato é que a não pode existir limitação de cobertura a determinados tipos de enfermidade.

E em casos de negativa de cobertura, como resolver a questão? 

Quando o consumidor for surpreendido com uma negativa de cobertura, seja de exames, tratamentos, procedimentos ou até medicamentos para algumas enfermidades, será necessário ingressar com uma ação judicial, que seu direito será assegurado. 

Tendo em vista se tratar, na grande maioria dos casos, de questões urgentes, o Poder Judiciário tem concedido com grande frequência liminares que asseguram ao consumidor o imediato início do tratamento ou realização do procedimento, mesmo antes do final da ação. 

Portanto, em se tratando de planos de saúde, a conhecida morosidade judicial não existe e a análise dos casos, decisão do juiz e cumprimento da determinação são extremamente rápidos e, em muitos casos, até no mesmo dia que se propôs a ação.

O que é preciso para entrar com uma ação? 

Importante ter em mente que para uma operadora de saúde ser obrigada a cobrir algum tratamento, é necessário que haja indicação médica para isso. Portanto, é de fundamental importância que o consumidor tenha em mãos resultados de exames, relatórios médicos e demais documentos que comprovem a enfermidade e a necessidade do tratamento.

Também será necessário comprovar que o pedido foi recusado pelo convênio médico. Para isso não basta afirmar, por exemplo, que o atendente da empresa disse por telefone que aquele procedimento não seria coberto. É necessário comprovar a recusa formal e, para isso, deve-se exigir que a empresa informe por escrito que não autorizará o tratamento e as razões dessa negativa.

Importante lembrar que o fato de um consumidor ingressar com uma ação para ter garantido os seus direitos, em nada afetará a continuidade do tratamento ou permanência no plano.

Infelizmente muitas pessoas têm receio de ingressar com uma ação para determinar que a operadora cumpra suas obrigações, pois imaginam que com isso poderão sofrer represálias. Isso não acontece!! 

Nenhuma empresa poderá se negar a continuar o tratamento, tampouco poderá cancelar o contrato de prestação de serviços ou a manutenção do plano de saúde em razão de ter sido acionada judicialmente. 

Essa possibilidade não existe e os consumidores prejudicados  com recusas de atendimento não precisam ter receio. Devem ingressar com a medida judicial necessária o quanto antes, para ter assegurado o seu direito e, eventualmente, evitar um agravamento do problema de saúde em razão da demora para realização do tratamento. 

Caso você tenha qualquer problema com a sua operadora de plano de saúde, poderá contar com advogados especialistas para avaliar o seu caso e orientá-lo sobre as melhores opções para a solução do seu problema. 

Tapai Advogados é um escritório especializado nessa área e conta com equipes capacitadas e dedicadas à resolução de quaisquer problemas envolvendo planos de saúde.

E se você quer saber mais sobre o tema e contar com advogados qualificados para cuidar de seu caso, não deixe de entrar em contato com nosso time.